Отрывной перелом наружной лодыжки

Отрывной перелом наружной лодыжки

Отрывные (изолированные переломы одной лодыжки):

Пронационные (перелом Дюпюитрена)

— “завершенный” пронационный перелом – классический перелом Дюпюитрена (все компоненты)

— “незавершенный” – повреждение типа Дюпюитрена (не все компоненты)

Компоненты типичного перелома:

1) отрывной перелом внутренней лодыжки

2) оскольчатый (косой) перелом малоберцовой кости в нижней трети

3) разрыв межберцового синдесмоза

4) подвывих (вывих) стопы кнаружи

Супинационные (перелом Мальгеня)

— “завершенный” супинационный перелом

— “незавершенный” супинационный перелом

Компоненты типичного перелома:

1) отрывной перелом наружной лодыжки

2) косой перелом внутренней лодыжки

3) иногда – подвывих или вывих стопы кнутри

Экстензионные (перелом Десто)

Компоненты:

1) треугольный скол переднего края большеберцовой кости

2) подвывих или вывих таранной кости кпереди

Флексионно-ротационные (перелом Потта – трехлодыжковый)

Компоненты:

1) треугольный скол заднего края больше-берцовой кости

2) перелом малобер-цовой кости (чаще в области лодыжки)

3) перелом внутренней лодыжки;

4) задний (задне-наружный) подвывих или вывих стопы

Формула пронационного перелома Дюпюитрена Отрывной перелом медиальной лодыжки Оскольчатый или косой перелом малоберцовой кости в нижней 1/3 Разрыв межберцового синдесмоза Подвывих стопы кнаружи
Формула супинационного перелома Мальгеня — Косой перелом внутренней лодыжки — Отрывной (поперечный) перелом наружной лодыжки — Иногда — подвывих (вывих) стопы кнутри
Изолированный перелом заднего края большеберцовой кости сопровождается подвывихом (вывихом) стопы кзади
Изолированный перелом (Десто) переднего края большеберцовой кости сопровождается подвывихом (вывихом) стопы кпереди

СИМПТОМЫ ПЕРЕЛОМА ЛОДЫЖЕК

Абсолютные симптомы 1. Патологическая подвижность – отсутствует. 2.Явно костная деформация – может определяться визуально при значительных подвывихах и вывихах в суставе; значительно реже удаётся пропальпировать острый край отломка в связи с быстро развивающейся припухлостью за счёт имбибиции тканей кровью и вторичного отёка. 3. Крепитация костных отломков – отсутствует; может выявляться только при многооскольчатых переломах костей голеностопного сустава.
Характерные симптомы 1. Сглаженность и, в более поздние сроки, выбухание контуров сустава за счет напряжения его капсулы изливающейся кровью. 2. Локальная болезненность в проекции костных или связочных образований, соответствующая Вашему представлению о повреждениях, которые могли возникнуть в результате выясненного механизма травмы. 3. Болезненность при попытке смещения лодыжек, давлением на передние (задние) края верхушек лодыжек через заведомо неповрежденные ткани. 4. Резкое ограничение движений в суставе из-за боли.
Рентгенологические признаки Картина изолированного, двух- или трёхлодыжечного перелома, соответствующая механизму травмы и клинической симптоматике.

АЛГОРИТМ ЭТАПНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЗАКРЫТОМ ПЕРЕЛОМЕ ЛОДЫЖЕК СО СМЕЩЕНИЕМ ОТЛОМКОВ

Первая медицинская помощь

1. Дать 2-3 таблетки анальгина

2. Обеспечить иммобилизацию подручными средствами

3. Устроить удобнее в ожидании эвакуации

4. Транспортировать сидя по назначению (в травмпункт, травматологическое отделение)

Доврачебная помощь

1. Ввести ненаркотические аналгетики

2. Обеспечить иммобилизацию табельными шинами (шиной Крамера)

3. Обогреть (по показанию)

4. Вызвать санитарный транспорт и эвакуировать по назначению

Первая врачебная помощь

1. Оценить состояние по схеме Колесникова (как правило — стресс-компенсированное)

2. Ввести промедол 2% — 1мл в/м

3. Сделать пункцию сустава, эвакуировать кровь и ввести 15-20 мл 1% раствора новокаина

4. Восстановить или обеспечить иммобилизацию

5. Эвакуировать по назначению

Квалифицированная помощь

1. Состояние по схеме Колесникова стресс-компенсированное

2. Осмотреть голеностопный сустав, сравнивая с контролатеральным, и установить предварительный диагноз

3. Сделать рентгенографию голеностопного сустава в двух проекциях

4. Произвести блокаду места перелома, введя внутрь сустава 15-20 мл 1% раствора новокаина

5. Произвести одномоментную репозицию

6. Наложить U-образную гипсовую повязку

7. Сделать рентгенконтроль

8. При необходимости снять гипс и произвести дополнительное вправление отломков

9. Повторить рентгенконтроль

10. Оформить необходимые документы

11. Дать необходимые рекомендации и отпустить домой с назначением явки на следующий день для контроля состояния конечности и гипсовой повязки

Специализированная помощь

1. Госпитализировать больного

2. Провести обследование больного в объёме, необходимом для оперативного вмешательства

3. Методом выбора является:

а) попытка одномоментной репозиции под наркозом при одно-двухдневной давности перелома,

б) открытая репозиция, остеосинтез

4. Обеспечить иммобилизацию U-образной гипсовой повязкой

5. По спадении отёка и снятия швов перевести U-образную гипсовую повязку в циркулярную

6. Выписать на амбулаторное лечение

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-01; Нарушение авторского права страницы

Эпидемиология

Большинство переломов в голеностопном суставе составляют изолированные переломы лодыжек. Переломы наружной и внутренней лодыжек встречаются у 25% случаев травм голеностопного сустава. Переломы обеих лодыжек с переломом заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости встречаются в 5-10% случаев. Открытые переломы лодыжек – относительно редкие повреждения (2%).

Механогенез травмы

Переломы лодыжек относятся к травмам, которые обычно возникают в результате непрямого механизма повреждения с доминированием ротационных смещений сегментов с незначительной ролью осевых нагрузок. Переломы лодыжек относятся к низкоэнергетическим травмам и сопровождаются низкой степенью повреждения покровных мягких тканей.
Традиционно выделяют стабильные и нестабильные повреждения. Эти термины основаны на концепции «кольца», согласно которой большеберцовая, малоберцовая и таранная кости со связующими их связками образуют стабильное кольцо. Разрыв этого кольца в одном месте не приводит к развитию нестабильности. Наличие двух и более участков нарушения целостности кольца ведут к развитию нестабильности.
Данная концепция не может быть универсальной и касается повреждений исключительно в области голеностопного сустава. Так как при переломе Maisonneuve (Мезониева) (перелом внутренней лодыжки с переломом малоберцовой кости в верхней трети) участок перелома малоберцовой кости локализируется не в кольце, а возникшее нестабильное повреждение вызвано продольным разрывом межберцовой мембраны.

Читайте также:  Порошок от паразитов

Классификация

Анатомическая

  • однолодыжечные
  • двухлодыжечные
  • трехлодыжечные (данная классификация хотя и широко распространена, однако она не полностью описывает все виды повреждения, а терминология является несколько сленговой).

По механизму травмы

  • супинационные
  • пронационные
  • ротационные
  • сибательные

Классификация по Danis-Weber

Три типа (A, B, C), в зависимости от уровня перелома малоберцовой кости относительно межберцового синдесмоза. Тяжесть повреждения связочного аппарата и тяжесть перелома лодыжек возрастают прогрессивно от перелома типа А к типу В и типу С. Помимо переломов лодыжек и повреждения связок необходимо определить наличие переломов медиального и латерального краев таранной кости. Возможно наличие как больших костно-хрящевых фрагментов, так и переломов с отслойкой хряща.

малоберцовая кость: поперечный отрывной перелом на уровне или ниже уровня голеностопного сустава или разрыв латерального связочного аппарата

медиальная лодыжка: интактная или перелом от сдвига с более вертикальной плоскостью перелома. Нередко имеет место также локальный компрессионный перелом медиальной суставной поверхности большеберцовой кости

задний край большеберцовой кости: обычно интактен. В некоторых случаях имеется дорзомедиальный фрагмент, который иногда связан с медиальным лодыжечным фрагментом

межберцовый связочный аппарат: всегда интактный.

малоберцовая кость: косой или торзионный перелом, начинающийся от уровня голеностопного сустава и идущий в проксимальном направлении. Линия перелома может быть гладкой или изломанной, что зависит от приложенной силы.

медиальная лодыжка: интактна или отрывной перелом в месте прикрепления связок, реже — разрыв Lig. deltoideum.

задний край большеберцовой кости: интактен или имеется дорзолатеральный треугольный фрагмент (треугольник Фолькманна) при отрывном переломе задней связки синдесмоза.

межберцовый связочный аппарат: межкостная мембрана, как правило, интактна. Дорзальный синдесмоз чаще интактен или происходит отрыв вместе с задним краем большеберцовой кости (треугольник Фолькманна).

передний синдесмоз (lig. tibiofibulare anterius): остается интактным при косом переломе латеральной лодыжки ниже уровня голеностопного сустава. Однако если линия перелома начинается на уровне щели голеностопного сустава, то передний синдесмоз либо надорван, либо полностью разорван. Иногда может наблюдаться отрывной перелом в месте прикрепления связки к большеберцовой кости (бугорок Тилло-Шапута) или к малоберцовой кости. Membrana interossea остается, как правило, интактной.

малоберцовая кость: перелом диафиза в любом месте между синдесмозом и головкой малоберцовой кости

медиальная лодыжка: отрывной перелом или разрыв Lig. deltoideum

задний край большеберцовой кости: интактен или оторван в месте прикрепления синдесмоза

межберцовый связочный аппарат: всегда разорван. Разрыв Membrana interossea проксимальнее голеностопного сустава, распространяющийся, как минимум, до уровня перелома малоберцовой кости

синдесмоз разорван или оторван вместе с фрагментами кости в месте прикрепления.

При всех типах повреждения (А, В и С) возможен перелом заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости.

Классификация AO/ASIF

Основана на классификации Danis-Weber, с учетом повреждения медиальных структур (медиальной лодыжки и/или дельтовидной связки). Вы так же можете ознакомиться с общими положениями классификации Мюллера/АО.

  • тип А — перелом малоберцовой кости ниже уровня дистального межберцового синдесмоза (подсиндесмозное повреждение).
  • A1 – изолированный перелом латеральной лодыжки
  • А2 – перелом медиальной лодыжки
  • А3 – перелом заднего края большеберцовой кости с формированием дорзомедиального фрагмента
  • Тип В — перелом малоберцовой кости на уровне дистального межберцового синдесмоза (чрессиндесмозное повреждение).
    • В1 – изолированный перелом латеральной лодыжки
    • В2 – перелом медиальной лодыжки и/или разрыв дельтовидной связки, передней порции межберцового синдесмоза
    • В3 + перелом заднего края большеберцовой кости
    • Тип С — перелом малоберцовой кости выше уровня дистального межберцового синдесмоза (надсиндесмозное повреждение).
      • С1 – простой перелом диафиза малоберцовой кости
      • С2 – сложный перелом диафиза малоберцовой кости (оскольчатый или раздробленный)
      • С3 – перелом проксимальной трети малоберцовой кости
      • Классификация Lauge-Hansen

        Классификация Lauge-Hansen описывает возможные повреждения, в зависимости от механизма повреждения.

        • Супинация – аддукция (SA)
          1. Поперечный отрывной перелом малоберцовой кости ниже уровня суставной щели или разрыв боковых коллатеральных связок.
          2. Вертикальный перелом медиальной лодыжки.
          3. Супинация – эверсия (наружная ротация) (SER)
            1. Повреждение передней тибио-фибулярной связки.
            2. Спиральный или косой перелом дистального отдела малоберцовой кости.
            3. Повреждение задней тибио-фибулярной связки или перелом заднего края дистального эпифиза большеберцовой кости.
            4. Перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки.
            5. Пронация – абдукция (PA)
              1. Поперечный перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки.
              2. Разрыв связок синдесмоза или отрывные переломы участков их прикрепления.
              3. Короткие, горизонтальные, косые переломы малоберцовой кости выше уровня суставной щели.
              4. Пронация – эверсия (наружная ротация) (PER)
                1. Поперечный перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки.
                2. Разрыв передней тибио-фибулярной связки.
                3. Короткий косой перелом малоберцовой кости выше уровня суставной щели.
                4. Разрыв задней тибио-фибулярной связки или отрывной перелом заднелатерального участка дистального эпифиза большеберцовой кости.
                5. Пронация – дорсифлексия (PD)
                  1. Перелом медиальной лодыжки.
                  2. Перелом переднего края дистального эпифиза большеберцовой кости.
                  3. Надлодыжечный перелом малоберцовой кости.
                  4. Поперечный перелом заднего края дистального эпифиза большеберцовой кости.
                  Читайте также:  Говядина бедро калорийность

                  Специфические непрямые повреждений данной локализации

                  Перелом Maisonneuve (Мезониева)

                  Первоначально описан как повреждение голеностопного сустава с сопутствующим переломом верхней трети малоберцовой кости. Повреждение происходит при наружно-ротационном механизме. Данное повреждение важно, так как часто пропускается. Последовательность событий следующая: сложное повреждение передней тибио-фибулярной связки и межкостной мембраны, разрыв задней тибио-фибулярной связки синдесмозного комплекса, повреждение капсулы сустава в передневнутреннем отделе, перелом малоберцовой кости в субкапитальной зоне или в области верхней трети, сложное повреждение дельтовидной связки. При отсутствии выявления увеличенного межберцового диастаза и адекватной стабилизации синдесмоза в последующем, диастаз увеличивается и, как результат, в отдаленном периоде развивается остеоартроз голеностопного сустава.

                  Перелом Bosworth (Босворта)

                  включает смещение малоберцовой кости кзади по отношению к большеберцовой кости. Развитие повреждений проходит 7 стадий: сложное повреждение передней тибио-фибулярной связки, разрыв задней тибио-фибулярной связки, перерастяжение капсулы сустава в передневнутреннем отделе, частичное повреждение межкостной мембраны, смещение малоберцовой кости кзади по отношению к большеберцовой кости, косой перелом малоберцовой кости на уровне синдесмоза, значительное повреждение дельтовидной связки.

                  Перелом Curbstone (Кебстауна)

                  отрывной тип перелома заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Реализуется при скользящем механизме травмы.

                  Перелом LeForte-Wagstaffe (Ляфорте-Вагстафа)

                  отрывной перелом места прикрепления передней тибиофибулярной связки от переднего малоберцового бугорка. Механизм травмы – супинационно-эверсионный (SER).

                  Перелом Tillaux-Chaput (Тилау-Чепут)

                  отрывной перелом места прикрепления передней тибиофибулярной связки от передней поверхности большеберцовой кости.

                  Перелом Десто

                  перелом внутренней лодыжки и нижней трети малоберцовой кости, в сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости.

                  Диагностика

                  Рентгенологическое обследование

                  Проводится в 2-3 проекциях голеностопного сустава, а также голени на протяжении с захватом коленного сустава.

                  Анализ результатов рентгенологического исследования в переднезадней проекции проводится по следующим параметрам:

                  • суперпозиция тени большеберцовой и малоберцовой кости (в норме –10 мм),
                  • просвет между берцовыми костями (в норме

                  Перелом лодыжки без смещения — довольно распространенная травма голени. Пациентов интересует: каковы симптомы перелома, чем его лечить? Когда срастается кость и через сколько времени можно наступать на ногу?

                  Причины возникновения и классификация

                  Переломы лодыжек возможно получить при сильном ударе, падении, авариях и дорожно-транспортных происшествиях.

                  Травму голени может спровоцировать также ношение неудобных туфель на высоких каблуках.

                  Заболевания костной ткани, суставные патологии, недостаток в организме кальция — значительно повышают возможные риски!

                  В травматологии существует следующая классификация переломов лодыжек:

                  1. Закрытый перелом лодыжки — внутреннее повреждение. Для данного вида характерно отсутствие открытой раны. К типичным признакам можно отнести синяки и наличие отечностей.
                  2. Открытый перелом лодыжки — травмирование с сопутствующими повреждениями мягких окружающих тканей, возникающее вследствие смещения костных обломков. Сопровождается кровотечением, наличием раневой поверхности, в которой просматриваются костные обломки.
                  3. Перелом внутренней лодыжки.
                  4. Перелом наружной лодыжки.

                  Перелом ноги в лодыжке — всегда серьезная травма. Поэтому важно знать, чем ее лечить и какую помощь нужно оказать пострадавшему до приезда медиков. Наиболее часто в медицинской практике фиксируются травмы правой лодыжки.

                  Как проявляется?

                  Клинические признаки перелома лодыжки могут отличаться и зависят, прежде всего, от вида и места локализации повреждения. В целом, специалисты при данных повреждениях голени выделяют следующие наиболее распространенные симптомы:

                  • Сильные болезненные ощущения;
                  • Деформация голеностопного сустава;
                  • Покраснение кожных покровов;
                  • Образования гематом и подкожных кровоизлияний;
                  • Натянутость и напряжение кожных покровов;
                  • Неестественное положение стопы;
                  • Патологическая подвижность костных обломков.

                  Часто после перелома лодыжки опухает стопа, больной не может идти и или даже просто стоять на ноге, а любые попытки движения вызывают у него сильнейшую болевую симптоматику! Данные проявления указывают на перелом латеральной лодыжки.

                  Перелом медиальной лодыжки сопровождается резкой болью и сильной отечностью, сглаживающей контуры щиколотки. При такой травме больной может держаться на ногах и даже сделать несколько движений, однако, суставная подвижность будет значительно ограничена и болезненна.

                  Также больной может жаловаться на нарастающую слабость, тошноту, озноб, понижение артериального давления. Все эти симптомы относятся к проявлениям болевого шока. Если речь идет о травмировании открытого типа, то на него указывают кровотечение и рана, в которой невооруженным глазом видны костные обломки.

                  Можно ли наступать на ногу при травмах голени? Специалисты настоятельно рекомендуют воздерживаться от любых попыток движения и физической нагрузки при малейших подозрениях на нарушение целостности костей! Дело в том, что неосторожными действиями можно сместить костные фрагменты, значительно увеличив последующий срок восстановления!

                  При переломе лодыжки, когда смещение отсутствует, болевой симптом и другие клинические признаки могут проявляться слабо.

                  Поэтому при припухлости, синяках, болезненности движений, стоит направиться к специалисту, пройти диагностику, сделать рентгенографический снимок.

                  Читайте также:  Кому можно пить чайный гриб

                  В чем опасность?

                  Чем опасна лодыжечная травма? Такое травмирование, если рассматривать осложнения, считается довольно легким. Однако, при отсутствии адекватного, своевременного лечения, кость будет срастаться неправильно, и у пациента могут проявиться такие неблагоприятные последствия, как привычный вывих голеностопа, формирование ложного сустава, хронические болезненные ощущения, нарушения двигательной активности, вторичный артроз деформирующего типа.

                  При открытых формах ранения высоки риски инфицирования, что способствует развитию остеомиелита, гнойного артрита и даже гангрены! Сопутствующие разрывы нервных волокон грозят нейропатией, протекающей в хронической форме, нарушениями чувствительности и часто ведут к хромоте. Для того чтобы избежать подобных, крайне нежелательных осложнений, важно предпринять все необходимые меры, в таком случае заживление и сращение кости пройдет максимально быстро и успешно!

                  Как помочь?

                  При подозрении на перелом щиколотки, пострадавшего нужно уложить, немного приподняв поврежденную конечность, сняв обувь, подложив под нее тканевой валик. Для того чтобы снять отек и предупредить образование обширных подкожных кровоизлияний, рекомендуется приложить к травмированному участку лед иди просто холодный компресс.

                  Как снять боль, которая особенно ярко проявляется, если у пострадавшего перелом внутренней лодыжки? Для облегчения болевого синдрома можно дать больному таблетку анальгетика и постараться скорее доставить его в травматологическое отделение клиники. Если наблюдается повреждение открытого типа, то сначала останавливают кровотечение. Обрабатывают раневую поверхность при помощи антисептиков.

                  Как быстро вылечить перелом лодыжки?

                  В лечении перелома лодыжки при отсутствии сопутствующего смещения используют методы консервативной терапии. Для того чтобы поврежденная кость могла правильно и быстро срастись, проводится гипсование. Гипсовый бинт накладывают сверху вниз на область травмированного голеностопного сустава.

                  Разумеется, больных волнует вопрос: сколько ходить в гипсе с диагнозом «перелом лодыжки»? В среднем, для полноценного восстановления требуется нахождение в гипсе на протяжении 1,5-2-х месяцев. Точный срок лечащий врач определяет в индивидуальном порядке, с учетом таких факторов, как степень тяжести повреждения, возрастная категория больного, поскольку у лиц преклонного возраста травма обычно заживает несколько дольше — до 3-4- месяцев.

                  Когда можно наступать на ногу при переломе лодыжки и снимать гипс, решает специалист, исходя из результатов контрольного снимка рентгенограммы. Контрольный рентгенографический снимок обычно делают спустя 3 недели после наложения повязки. В среднем, при переломе со смещением опираться на конечность противопоказано на протяжении 2 месяцев!

                  Если была диагностирована травма без смещения, то ногу начинают потихоньку разрабатывать, наступать на нее, ориентировочно, спустя месяц с момента травмирования. Полностью на ногу ступают тогда, когда снимается повязка, и перелом считается полностью сросшийся. До этого пациенты передвигаются при помощи костылей. Однако, полноценная нагрузка на травмированную конечность возможна лишь по истечении 3–4 месяцев, после того, как был снят гипс!

                  Особенности реабилитации

                  Ускорить процесс сращивания лодыжечного перелома и восстановления нормального функционирования сустава, его двигательной активности поможет грамотная, комплексная реабилитация. Реабилитационный курс включает в себя такие методики, как лечебный массаж, физиотерапевтические процедуры, занятия лечебной физкультурой.

                  Важное значение имеет и правильное питание пациента. Больным рекомендуется соблюдать диету, обогащенную кальцием. Для нормального восстановления и сращения костной ткани. В ежедневное меню рекомендуется включить такие продукты, как яйца, орехи, рыба, зелень, морепродукты, сыры, творог и молочная продукция.

                  Для обеспечения организма необходимым количеством микроэлементов назначают препараты железа, магния, кальция, хондропротекторы и специальные витаминно-минеральные комплексы!

                  Также пациенту необходимо регулярно заниматься разминкой, выполняя несложные гимнастические упражнения, рекомендованные доктором. Массажи с согревающими мазями помогают избавиться от отечности и припухлостей, которые сохраняются даже после снятия гипса, из-за нарушений процессов кровообращения и кровотока, позволяют предупредить возможную мышечную атрофию.

                  Кроме того, для устранения отеков, нормализации кровообращения и лимфооттока в период реабилитации могут быть рекомендованы следующие физиотерапевтические процедуры:

                  • Магнитная терапия;
                  • Иглорефлексотерапия;
                  • Электрофорез;
                  • Ультразвуковое лечение;
                  • Лазерная терапия.

                  Лечение перелома лодыжки без сопутствующего смещения — довольно длительный процесс. Для успешного, ускоренного восстановления, помимо наложения гипса, требуются также массажи, физиотерапевтические процедуры, занятия лечебной гимнастикой и диетотерапия. Важно ограничивать двигательную активность и нагрузки на поврежденную конечность. Когда можно ступать на ногу, решает доктор в индивидуальном порядке! Точные сроки восстановления зависят от скорости сращения поврежденной кости, адекватности и своевременности лечения, возраста пациента. Обычно больные возвращаются к привычному ритму жизни по истечении 1,5-2 месяцев!

                  Ссылка на основную публикацию
                  Отек под нижней челюстью
                  Любые симптомы патологического состояния должны стать поводом для посещения медицинского учреждения. Не нужно затягивать с консультацией специалиста, это чревато опасными...
                  От чего болит плечевой сустав
                  Боль в плечевом суставе характерна для разных возрастных категорий людей. Зачастую такой симптом проявляется в пожилом возрасте, но может быть...
                  От чего болит пупок внутри
                  В данной статье о том, почему болит пупок, будут представлены некоторые, возможные причины болей данного характера. p, blockquote 1,0,0,0,0 -->...
                  Отек сустава голеностопа лечение
                  Воспаление мягких тканей вокруг сустава Голеностопный сустав отек – частый повод обращения пациентов к терапевту. Поскольку отек проявляет себя выражено...
                  Adblock detector