Треугольник кало образован

Треугольник кало образован

Треугольник Кало является важным ориентиром дня поиска пузырной артерии, которая в его границах отходит от собственной печеночной артерии. Границы треугольника:

1) пузырный проток — латерально;

2) общий печеночный проток — медиально;

3) правая ветвь собственной печеночной артерии — сверху (пузырная артерия сама нередко образует верхнюю границу треугольника)

Холецистэктомия

Показания:воспаление желчного пузыря, желчнокаменная болезнь, опухоль желчного пузыря.

1. Оперативный доступ: лапаротомический — косой разрез в правом подреберье параллельно реберной дуге (по Федорову или Кохеру). Доступ при выполнении холецистэктомии чаще всего лапароскопический. Конверсия — это переход с лапароскопической операции на открытую. Необходимо отметить, что повреждения воротной вены и желчных протоков являются двумя наиболее частыми осложнениями при холецистэктомии, которые обязательно требуют конверсии (переход лапараскопической операции в лапаратомическую — открытую).

2. Оперативный прием: существуют два способа выделения пузыря: от дна и от шейки.

Холецистэктомия от шейки пузыря

Выделение пузырного протока и пузырной артерии. Пузырную артерию выделяют в треугольнике Кало, перевязывают двумя шелковыми лигатурами и пересекают. При необходимости выполняют интраоперационную холангиографию. Пузырный проток перевязывают шелковой лигатурой (чаще всего используют не рассасывающийся шовный материал: максон-полигликолевая кислота), предварительно отступя от холедоха на 0,5 см. Производят выделение и удаление желчного пузыря. Разрез брюшинного листка печеночно-двенадцатиперстной связки выполняют в виде двух полуовалов вокруг пузыря. Листки серозной оболочки, рассеченные при выделении, сшивают кетгутовыми узловыми швами.

Холецистэктомия от дна

Выделение желчного пузыря из ложа. Рассечение брюшного листка по направлению от дна к шейке. Желчный пузырь возле дна захватывают зажимом Люэра и подтягивают вверх, после чего накладывают лигатуру на пузырный проток, ниже которого его вскрывают с последующей

холангиографией. Удаление желчного пузыря. Культю погружают в печеночно-двенадцатиперстную связку и перитонизируют.

3.Послойное ушивание передней брюшной стенки.

Значимость этой области для хирургов впервые была описана Кало (Calot) в 1891 г. Тремя границами пузырно-печеночного треугольника являются;
• снизу пузырный проток и стенка желчного пузыря;
• сверху нижний край правой доли печени;
• медиально общий печеночный проток.

В этой области проходят:
• правая печеночная артерия,
• пузырная артерия.

— Кликните по картинке для ее увеличения —

Правая печеночная артерия идет параллельно пузырному протоку и очень скоро поворачивает кверху по направлению к печени. Правая печеночная артерия входит в пузырно-печеночный треугольник либо позади (в 85 % случаев), либо спереди (в 15% случаев) от общего печеночного протока. В 20% случаев правая печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии и проходит через пузырно-печеночный треугольник.

Читайте также:  Кмс по тяжелой атлетике нормативы

Пузырная артерия берет свое начало от нормальной или аберрантной правой печеночной артерии внутри пузырно-печеночного треугольника. У 25 % пациентов обнаруживается двойная пузырная артерия. Они отходят либо из одной точки, либо из разных мест.

Три границы треугольника Кало (Calot), описанные изначально, — те же, что и в пузырпо-печеночном треугольнике, за исключением верхней. Верхнюю границу треугольника Кало образует не нижний край правой доли печени, а пузырная артерия.

Варианты анатомии желчевыводящей системы

Хирурги должны быть знакомы с различными вариантами анатомических особенностей желчевыводящей системы. Существует несколько типичных разновидностей желчного пузыря. Желчный пузырь может либо совсем отсутствовать, либо быть двойным (при этом оба желчных пузыря могут располагаться в обычном месте или один из них может находиться в обычном месте, а второй — слева), либо тройным. Иногда у желчного пузыря имеются две доли, а иногда он бывает замещен фиброзной тканью. Изредка в желчном пузыре имеется дивертикул. Желчный пузырь может располагаться высоко, при этом пузырный проток впадает в правый печеночный проток.

В некоторых случаях желчный пузырь располагается внутрипеченочно. Изредка желчный пузырь может находиться па левой стороне печени, при этом пузырный проток впадает либо в левый печеночный, либо в общий печеночный проток. Иногда у желчного пузыря очень длинная брыжейка. При этом желчный пузырь бывает очень подвижным и нередко подвергается перекручу. Карман Гартманна может быть в значительной степени увеличен. При проведении пероральной холецистографии в 26% случаев можно обнаружить чаши Фригиана (Phrygian).

В тех случаях, когда у пациента имеются два желчных пузыря, необходимо удалять оба.

Правый или левый печеночный протоки могут открываться в желчный пузырь. Такие анатомические аномалии встречаются достаточно редко, однако очень опасны, поскольку перевязка этих протоков во время выполнения холецистэктомии способна привести к хирургической катастрофе. Добавочные печеночные протоки имеются приблизительно у 10 % пациентов. Эти протоки отходят от печени (обычно от правой доли), и могут впадать в желчный пузырь в области его дна, тела или шейки, в пузырный проток, в правый печеночный проток, в общий печеночный проток с правой стороны у места впадения в пего пузырного протока и в общий желчный проток. Диаметр добавочного печеночного протока обычно бывает равен диаметру пузырного протока, но может быть и значительно меньше.

Читайте также:  Причины сна человека

Если добавочный печеночный проток проходит через пузырно-печеночный треугольник, то хирург можеп повредить его при выполнении холецистэктомии, что приведет к истечению желчи в брюшную полость.

Ненормальное расположение и удвоение общего желчного протока встречаются крайне редко. Может обнаружиться бифуркация (частичное удвоение) общего желчного протока. При этом оба протока (или, лучше сказать, обе части протока) могут открываться в двенадцатиперстную кишку отдельно. Иногда один проток может открываться в пилорический капал, а другой еще выше в желудок. Крайне редко встречается полное удвоение общего желчного протока, когда оба протока открываются в двенадцатиперстную кишку. Иногда сам общин желчный проток может быть нормальным, а место его впадения — пет. Так, общий желчный проток может открываться в пилорический канал или в желудок. Иногда он также открывается в двенадцатиперстную кишку независимо от протока поджелудочной железы.

Во время выполнения лапароскопической холецистэктомии хирург достаточно часто встречается с аномалиями анатомии пузырного протока), пузырной и печеночных артерий.

После отделения гастродуоденальной артерии печеночная артерия следует вертикально вверх, внутри печеночно-двенадцатиперстной связки, впереди и слева от общего желчного протока, который занимает свободный край гепатодуоденальной связки. Портальная вена следует позади печеночной артерии. Проксимальнее к воротам печени печеночная артерия делится на правую и левую печеночные артерии. Правая печеночная артерия проходит позади общего печеночного протока и входпт в треугольник Calot. В некоторых случаях правая печеночная артерия, как будет видно ниже, проходит впереди общего печеночного протока.

Пузырная артерия

В большинстве случаев пузырная артерия начинается от правой печеночной артерии, в пределах треугольника Calot, справа от печеночного протока. Она подходит к пузырному протоку и шейке желчного пузыря, обычно над ним и несколько сзади. Достигнув желчного пузыря, разделяется надае ветви: переднюю, которая идет в подбрюшинном пространстве желчного пузыря, и заднюю, идущую в ложе между желчным пузырем и печенью. Пузырная артерия может иметь многочисленные варианты анатомического строения. Она может возникать из правой печеночной артерии и идти не впереди общего желчного протока, а позади него. Она может также начинаться от левой печеночной артерии и идти перед общим желчным протоком. Пузырная артерия иногда возникает из общей печеночной, гастродуоденальной (желудочно-двенадцатиперстной), левой желудочной, правой желудочной или верхней брыжеечной артерии. В 20% случаев имеются две пузырные артерии — передняя и задняя.

Читайте также:  Какой нужен вес при росте 180

Треугольник Calot

В 1891 г. Jean Francois Calot описал очень важныйдля хирургии желчных путей треугольник. Этот треугольник сформирован справа — пузырным протоком и шейкой желчного пузыря, слева — общим печеночным протоком (печеночно-пузырный угол), а также нижним основанием печени, формирующим треугольник. В этом треугольнике определяют печеночную и пузырную артерии.

Артериальное кровоснабжение гепатикохоледоха

Артериальное кровоснабжение гепатикохоледоха очень вариабельно. Множественные артерии малого калибра возникают из верхней и задней поджелудочно-двенадцатиперстных артерий, супрадуоденальной, пузырной, общей печеночной артерии и т. д. Травма этих сосудов при повторных операциях способствует образованию стриктур гепатикохоледоха. Восстановить гепатикохоледох при поперечных стриктурах легче, чем при продольных.

Венозный отток от внепеченочных желчных протоков

Венозный возврат от желчного пузыря осуществляется с помощью многочисленных вен малого калибра, которые идут от желчного пузыря к паренхиме печени. Эти вены возникают со всех сторон желчного пузыря, как от его ложа, так и от подбрюшинных областей. В редких случаях можно найти пузырную вену, которая входпт в воротную вену или ее правую ветвь. Венозный отток от гепатикохоледоха осуществляется сплетением, которое покрывает переднюю стенку общего желчного протока. Оно используется для распознавания общего желчного протока. Сплетение может послужить причиной досадного кровотечения во время операции в этой зоне.

Лимфатическая система желчного пузыря и желчных протоков

Лимфатические сосуды желчного пузыря идут к паренхиме печени, к узлам гепатикохоледоха, к верхним поджелудочным и чревным узлам.

Выше и рядом с шейкой желчного пузыря обычно располагаются лимфатические узлы, известные как пузырные, или узлы Mascagni.
Позади нижней части общего желчного протока обычно имеется лимфатический узел, называемый «узлом холедоха», который часто используют для распознавания общего желчного протока.

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector